Tendinopathies de la cheville
Tendinopathies d’Achille
Le tendon d’Achille fait partie du système suro-achilléo-plantaire (suro=triceps sural/muscle du mollet ; achilléo=tendon d’Achille ; plantaire=aponévrose plantaire). A noter que le tendon d’Achille est le tendon le plus volumineux du corps. Il subit de nombreuses contraintes et se développent des tendinopathies.
La tendinopathie d’Achille provoque des douleurs à l’appui mais également inflammatoires (au repos), on peut apercevoir un épaississement du tendon voire une rougeur. La palpation du tendon est très douloureuse. Parfois, la marche avec talon ou talonnette est beaucoup mieux tolérée que la marche avec chaussures plates.
La pathologie de Haglund est causée par des frottements répétés entre la protubérance ou hypertrophie postéro-supérieure du calcanéum et le tendon d’Achille. Il y a souvent une bursite, mais le tendon d’Achille est souvent indemne de lésion. Cette pathologie est très souvent bilatérale et concerne majoritairement les femmes jeunes.
Les contraintes dans les tendinopathies d’Achille sont fréquentes :
Micro-traumatismes répétés (running, piétinement, station debout prolongé, mauvais chaussage)
Troubles architecturaux du pied (pied creux, pathologie de Haglund, calcanéum vertical)
Rétraction des gastrocnémiens (muscles du mollet)
Certains médicaments (fluoroquinolones)
L’on retrouve 2 types de tendinopathies d’Achilles
- Corporéales (atteinte du corps du tendon)
- D’insertion (à son attache sur le calcanéum)
Le bilan d’imagerie comporte une radio de cheville en charge, pour chercher des calcifications tendineuses ou des anomalies de position du calcanéum et une IRM qui va analyser précisément le tendon d’Achille.
Le traitement est d’abord médical surtout pour les tendinopathies corporéales, car près de 75% de ces tendinopathies guérissent médicalement. Le traitement médical comporte : orthèses plantaires, perte de poids/bonne hydratation, rééducation à base d’étirements et de travail excentrique. Parfois des injections de PRP sont indiquées. Les infiltrations ne sont pas indiquées en raison du risque de rupture tendineuse.
Chirurgie des tendinopathies d’Achille
En cas d’échec du traitement médical bien mené, le traitement sera chirurgical.
Allongement des gastrocnémiens
S’il y a une rétraction des gastrocnémiens, ces derniers sont allongés à la face postérieure du genou. Ce geste peut être isolé ou associé à d’autres gestes. Si le geste est isolé, il n’y a pas d’immobilisation et la marche et la rééducation sont reprises d’emblée.
Tendinopathie corporéale
On effectue sous arthroscopie, c’est-à-dire de petite incision cutanée et à l’aide d’une caméra, un débridement du tendon d’Achille pour enlever l’inflammation qui se trouve autour de ce dernier. Des micro-incisions dans l’axe du tendon d’Achille (peignage) peuvent être également réalisées. L’hospitalisation est ambulatoire. Dans les suites, vous êtes immobilisé dans une botte pendant 3 semaines avec appui autorisé d’emblée. La rééducation est débutée à 3 semaines de la chirurgie. Le délai de récupération est de 3 à 4 mois.
Tendinopathie d’insertion
La chirurgie est effectuée à ciel ouvert. Il faut décrocher le tendon achilléen du calcanéum, retirer la bursite, les calcifications et la protubérance postéro-supérieure du calcanéum. Le tendon d’Achille est ensuite refixé au calcanéum via des ancres intraosseuses en raison des fortes contraintes qui s’y exercent.
Vous êtes immobilisé dans une botte sans appui pendant 4 semaines, la rééducation débute à 1 mois de l’intervention. Le délai de récupération est de 6 mois. La reprise des activités sportives telles que la course à pied, se fait entre 6 à 8 mois post-opératoire.
Pathologie de Haglund
La chirurgie consiste à retirer sous arthroscopie la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum. Cette chirurgie peut également être effectuée à ciel ouvert. En cas de d’exérèse sous arthroscopie, l’appui est autorisé d’emblée sous couvert d’une botte de marche avec talonnettes pendant 4 semaines. En cas de chirurgie à ciel ouvert l’appui est interdit pendant 4 à 6 semaines. Le délai de récupération est de 3 mois.
Ces chirurgies se font essentiellement en ambulatoire.
Complications
Retard de cicatrisation cutanée en cas de chirurgie à ciel ouvert et surtout si le patient est tabagique
Infection
Hématome
Œdème de cheville
Récidive rare
Raideur de cheville, algodystrophie
Tendinopathies de la cheville (Achille excepté)
Sont retrouvés essentiellement 3 types de tendinopathies.
Tendinopathie des fibulaires
Elle fait suite à une entorse de la cheville et s’accompagne d’œdème en arrière de la malléole externe, de douleurs à la mobilisation de la cheville. Un bilan clinique et d’imagerie sont indispensables à la recherche d’une luxation des tendons fibulaires, d’une fissuration ou d’une ténosynovite c’est-à-dire un épanchement dans la gaine des fibulaires.
Le traitement premier est conservateur : orthèses plantaires réalisées, rééducation pour renforcement musculaire et travail la proprioception, perte de poids. En cas d’échec du traitement chirurgical médical, un traitement chirurgical est proposé : libération et débridement tendineux sous arthroscopie c’est-à-dire avec de petites incisions cutanées et une caméra. L’appui est autorisé d’emblée avec une botte de marche pendant 3 semaines. La rééducation est débutée à 3 semaines de l’intervention. Le délai de récupération est de 3 mois. La reprise d’activités sportives peut se faire à 4 mois post-opératoire.
Tendinopathie du tendon tibial postérieur
Le tendon tibial postérieur est très important car soutient l’arche médial du pied. Il est sollicité en permanence lors de l’appui et évite l’effondrement du pied.
La tendinopathie du tibial postérieur fait suite à un traumatisme, à la surcharge pondérale, aux hyper sollicitations, instabilité médiale de la cheville ou à une anomalie de l’architecture du pied (pied plat). Elle occasionne des douleurs internes de la cheville à la mobilisation et à la palpation, un gonflement sous la malléole interne. Ces douleurs sont essentiellement à l’appui. L’échographie et l’IRM permettent de faire le diagnostic précis (ténosynovite, tendinose ou rupture du tendon). Le traitement est d’abord médical : perte de poids, orthèse plantaire et rééducation.
En cas de traitement médical bien conduit en cas d’échec face au traitement médical, une chirurgie peut être proposée. Si le tendon tibial postérieur est toujours présent et inflammatoire, un débridement tendineux sous arthroscopie est proposé. Si le traitement si le tendon tibial postérieur est rompu dans le cadre d’un pied plat décompensé, en fonction des lésions à l’examen clinique, une chirurgie plus complexe est proposée : transfert tendineux, ostéotomie ou arthrodèse. L’appui est autorisé d’emblée avec une botte de marche pendant 3 semaines. La rééducation est débutée à trois semaines de l’intervention. Le délai de récupération est de 4 à 6 mois.
Tendinopathie du long fléchisseur d’hallux
Les causes de tendinopathie du long fléchisseur d’hallux sont assez similaires à celles de la tendinopathie du tendon tibial postérieur. L’échec du traitement médical fait discuter un traitement chirurgical par libération et débridement tendineux sous arthroscopie. Le délai de récupération est de 3 à 4 mois, l’appui repris d’emblée sous couvert d’une botte de marche qui est à conserver 3 semaines.
Complications :
Œdème, hématome, échec peu fréquent, raideur de cheville, algodystrophie.
